कनाडा के परिवहन सुरक्षा बोर्ड का कहना है कि ओशनगेट की टाइटन पनडुब्बी कई संघीय एजेंसियों के सहयोग के बावजूद, संघीय सरकार के प्रभावी निरीक्षण के बिना संचालित होती है।
रिपोर्ट में नियामक अंतरालों को कैसे दूर किया जाए और सबमर्सिबल उद्योग में सुरक्षा में सुधार कैसे किया जाए, इस पर छह सिफारिशें की गई हैं।
इसे टाइटन की अंतिम यात्रा की तीन साल की सालगिरह से ठीक एक दिन पहले जारी किया गया था।
“जब बात आयी टाइटेनियमटीएसबी के अध्यक्ष इयान मारियर ने कहा, “कई संघीय सरकारी संगठनों में महत्वपूर्ण जानकारी मौजूद थी, लेकिन बिंदुओं को जोड़ने के लिए कोई भी जिम्मेदार नहीं था।” “ऑपरेशन की पूरी तस्वीर के बिना, टाइटेनियम नियामक निरीक्षण के बिना कनाडा में काम करना जारी रखा।”
जांच से पता चला कि ओशनगेट ने कम से कम नौ संघीय एजेंसियों और विभागों के अधिकारियों से बात की। वे अधिकारी ट्रांसपोर्ट कनाडा को महत्वपूर्ण विवरण प्रदान करने में विफल रहे जिससे उसे ऑपरेशन के जोखिमों को बेहतर ढंग से समझने में मदद मिल सकती थी।
सेंट जॉन्स के तट से 685 किलोमीटर दूर टाइटैनिक के मलबे के रास्ते में सबमर्सिबल का कार्बन फाइबर पतवार फटने से ओशनगेट के सीईओ स्टॉकटन रश सहित पांच लोगों की तुरंत मौत हो गई।
साहसिक पर्यटन में एक साहसिक कदम के रूप में जो शुरुआत हुई वह कंपनी और उसके संस्थापक की अंतरराष्ट्रीय खोज और जांच के साथ समाप्त हुई, जिन्होंने नवाचार की खोज में उद्योग मानकों और विशेषज्ञ चेतावनियों को नजरअंदाज करना चुना।

डीएफओ ने 2021 में चुनौतियों को नोट किया
ओशनगेट पहली बार 2019 में संघीय सरकार के ध्यान में आया जब ट्रांसपोर्ट कनाडा और पार्क्स कनाडा के साथ बातचीत शुरू हुई कि कंपनी को न्यूफ़ाउंडलैंड से टाइटैनिक अभियानों को संचालित करने के लिए किस परमिट की आवश्यकता होगी।
कंपनी ने अनुसंधान साझेदारी के अवसरों के बारे में 2021 में मत्स्य पालन और महासागर विभाग (डीएफओ) के साथ चर्चा शुरू की। ओशनगेट को कनाडा के पूर्वी तट के प्राकृतिक भंडारों की खोज में रुचि थी।
डीएफओ ने ग्लोबल अफेयर्स कनाडा और कनाडा बॉर्डर सर्विसेज एजेंसी से आवश्यक परमिट प्राप्त करने में मदद करने के लिए ओशनगेट को समर्थन पत्र लिखा है।

जुलाई 2021 में, एक डीएफओ कर्मचारी ओशनगेट के साथ एक मिशन पर गया और चिंताओं के साथ वापस लौटा। उन्होंने नोट किया कि टाइटन को किसी भी नियामक एजेंसी द्वारा अनुमोदित या प्रमाणित नहीं किया गया था, कि टाइटन का निर्माण आमतौर पर यात्री पनडुब्बियों में उपयोग नहीं की जाने वाली सामग्रियों से किया गया था, और ओशनगेट के पास बीमा नहीं था।
टीएसबी जांचकर्ता जेसन मेल्विन ने कहा कि इस बात के सबूत हैं कि ये चिंताएं डीएफओ कर्मचारियों के बीच फैलीं, लेकिन इससे आगे नहीं बढ़ीं।
मेल्विन ने सीबीसी न्यूज को बताया, “हम अपनी जांच से जानते हैं कि यह जानकारी मत्स्य पालन और महासागर मंत्रालय के प्रबंधन स्तर तक बढ़ा दी गई थी, लेकिन ट्रांसपोर्ट कनाडा के साथ साझा नहीं की गई थी।” “यह बहुत महत्वपूर्ण जानकारी है… हम इस पर कार्रवाई कर सकते हैं।”
2022 में, ओशनगेट ने फॉरेन अफेयर्स कनाडा को एक और समुद्री वैज्ञानिक अनुसंधान आवेदन प्रस्तुत किया। जब अधिकारियों ने फीडबैक एकत्र किया, तो डीएफओ ने “कोई आपत्ति व्यक्त नहीं की।”
“टीसी के बीच सूचना का सीमित आदान-प्रदान [Transport Canada] और अन्य सरकारी विभागों के परिणामस्वरूप टीसी उन सूचनाओं तक पहुँचने के अवसरों से चूक जाती है जो वाणिज्यिक जहाजों के संचालन में जोखिमों का आकलन करने और निगरानी के उचित स्तर को निर्धारित करने में उपयोगी हो सकती हैं, ”रिपोर्ट में कहा गया है।
सीबीसी न्यूज को दिए एक बयान में, डीएफओ ने सीधे तौर पर इस सवाल का जवाब नहीं दिया कि उसने ओशनगेट के बारे में अपनी चिंताओं को ट्रांसपोर्ट कनाडा या ग्लोबल रिलेशंस कनाडा के साथ क्यों साझा नहीं किया।
एजेंसी ने कहा कि उसने 2021 में ओशनगेट के समुद्री अनुसंधान प्रणालियों के उपयोग का पता लगाया, लेकिन एक मिशन के बाद “कोई आगे संबंध नहीं बनाया गया” जिसमें एक डीएफओ कर्मचारी एक पर्यवेक्षक के रूप में जहाज पर था।
“मिशन के अंत में, यह निर्धारित किया गया था [OceanGate’s] प्राथमिकताएँ विभाग के वैज्ञानिक लक्ष्यों के अनुरूप नहीं थीं, ”प्रवक्ता ने एक ईमेल में कहा।
डीएफओ ने कहा कि उसका कोई भी कर्मचारी सबमर्सिबल से टाइटैनिक साइट पर नहीं गया।
समय के साथ शरीर कमजोर हो गया है
टीएसबी रिपोर्ट के कई निष्कर्ष अमेरिकी तट रक्षक के 2024 समुद्री जांच बोर्ड द्वारा पाए गए निष्कर्षों के अनुरूप हैं।
टीएसबी रिपोर्ट में सबमर्सिबल के डिजाइन में खामियां पाई गईं, मुख्य रूप से इसके पतवार में। यह गोलाकार के बजाय बेलनाकार था, और मानक टाइटेनियम के बजाय कार्बन फाइबर से बनाया गया था। इन दोनों कारकों ने गहरे समुद्र में गोताखोरी के दौरान जहाज पर पड़ने वाले भारी दबाव को झेलने की टाइटन की क्षमता को प्रभावित किया।
जांच से पता चला कि टाइटैनिक के प्रत्येक गोता के साथ टाइटन का पतवार कमजोर हो गया था। पनडुब्बी पतवार की अखंडता के साथ समस्याओं का पता लगाने के लिए डिज़ाइन की गई दो प्रणालियों से सुसज्जित थी, लेकिन उनमें से किसी ने भी एक विनाशकारी विस्फोट को नहीं रोका।
रिपोर्ट के लेखकों ने इस बात पर जोर दिया कि ये डिज़ाइन मुद्दे केवल ओशनगेट में मौजूद हैं और सबमर्सिबल उद्योग में व्यापक कमियों का संकेत नहीं देते हैं।
रिपोर्ट में कहा गया है, “यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि इस घटना में शामिल सबमर्सिबल एक अपवाद था।” “जांच में गहरी गोताखोरी के लिए डिज़ाइन किए गए किसी अन्य मानव-निवास वाले पनडुब्बियों की पहचान नहीं की गई है जो अपने टिकाऊ पतवार में कार्बन फाइबर का उपयोग करते हैं।”
कॉर्पोरेट संस्कृति ने सुरक्षा को नुकसान पहुंचाया है
जहां तक ओशनगेट का सवाल है, जांच में पाया गया कि कंपनी ने एक ऐसी संस्कृति बनाई है जिसमें सुरक्षा सहित अन्य सभी चीजों पर नवाचार को प्राथमिकता दी जाती है।
अतीत में ऐसी घटनाएं हुई हैं – बैटरी की शक्ति खोने से लेकर टाइटैनिक के गोता लगाने के दौरान सबमर्सिबल के अंदर तेज धमाके की आवाज सुनाई देने तक – लेकिन टाइटन हमेशा अपने चालक दल के साथ भागने में सफल रहा है।

सुरक्षा मुद्दों पर चिंता जताने के बाद कई कर्मचारियों ने कंपनी छोड़ दी या उन्हें निकाल दिया गया।
रिपोर्ट में विशेष रूप से चार लोगों के नाम शामिल हैं, जिनमें पूर्व उत्पादन निदेशक डेविड लॉफ्रिज भी शामिल हैं, जिन्हें 2018 में निकाल दिया गया था जब उन्होंने सबमर्सिबल के डिजाइन और कंपनी के मिशन के साथ देखी गई समस्याओं को उजागर करने की कोशिश की थी।
रिपोर्ट में कहा गया है, “चूंकि ओशनगेट एक छोटी कंपनी थी, इसलिए इसका नेतृत्व मुख्य रूप से सीईओ द्वारा किया जाता था।”
“कंपनी काफी हद तक उनके विचार का प्रतिबिंब थी, और वह इसे एक सफल उद्यमशीलता उद्यम में बदलने में बहुत रुचि रखते थे। सीईओ को कंपनी के सभी पहलुओं में एकीकृत किया गया था, जिसमें मानव संसाधन, वित्त, संचालन और पनडुब्बी डिजाइन और निर्माण शामिल थे।”
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